L'assuré social est aussi un client

Quelle est la genèse du projet de plates-formes de services de la Cnam ?

Laurence d'Haultfoeuille : En 1998, nous avons signé une convention avec les médecins généralistes où il était fait mention que l'Assurance Maladie s'engagerait à mettre en place des plates-formes, plutôt d'ailleurs pour les médecins. C'est également à cette époque que l'on a vu apparaître un certain nombre d'initiatives de la part des assurances et des mutuelles dans le domaine du conseil au public. En 2000, nous avons signé une convention d'objectifs avec l'Etat, qui nous engageait sur un axe d'amélioration de la qualité de service. Ce qui s'est traduit par un projet d'entreprise dont font partie les plates-formes de services.

Cela signifie que l'Assurance Maladie adopte le modèle centre d'appels ?

L. d'H : Ce ne sont pas des centres d'appels, mais bien des plates-formes de services, destinées à devenir des centres de contacts clients multimédia, qui faciliteront au maximum la démarche des usagers, géreront progressivement l'accueil physique en front-office ainsi que les réclamations courrier en back-office. Certes, nous avons commencé par l'amélioration de l'accueil téléphonique. Parce que c'était le point le plus critique. Les enquêtes de satisfaction mises en place depuis trois ans nous disaient chaque année que nous étions de moins en moins bons. Il y avait urgence.

Comment ce projet s'est-il mis en place ?

L. d'H : Pour comprendre, il faut décrire notre schéma structurel. L'Assurance Maladie régime général, c'est 46 millions de bénéficiaires, 250 000 professionnels de santé, 90 millions de demandes de remboursement par mois, et 92 milliards d'euros de dépenses. Nous estimons que le réseau des caisses primaires reçoit entre 3 et 4 millions d'appels par mois. La Cnam, établissement public, exerce une autorité de tutelle, non hiérarchique, sur les 129 caisses primaires, établissements indépendants gérant des fonds publics et disposant chacune de leur propre conseil d'administration. Le rôle des CPAM étant de gérer toutes les prestations auprès des assurés et des professionnels de la santé. C'est au niveau de la Caisse nationale que se définissent toutes les orientations stratégiques en matière de régulation du système de soins, de remboursement et de choix informatiques ou de service. Dans ce cadre, la Caisse nationale signe un contrat d'objectifs sur trois ans avec chaque caisse primaire qui reçoit ses budgets en fonction des engagements. La Caisse nationale s'engageant pour sa part vis-à-vis de l'Etat, également dans le cadre d'une convention d'objectifs, à réaliser un certain nombre d'actions sur trois années. Bref, il y a un cadre à l'intérieur duquel chaque caisse a une certaine marge de manoeuvre. Ce qui vaut également pour le projet de plates-formes de services.

Comment s'organisent précisément ces plates-formes ?

L. d'H : Une plate-forme correspond à une zone géographique, qui peut couvrir une ou plusieurs caisses primaires. La plate-forme est constituée d'un seul ou de plusieurs plateaux d'appels, la totalité des positions étant placée sous la responsabilité d'un manager unique. Chaque caisse primaire dispose d'une ligne unique, avec un numéro Cegetel dont le tarif est le même pour tous les numéros qui seront ouverts en France. Ce qui n'était pas le cas auparavant. En fait, il existe trois cas de figure. Le plus simple : une zone géographique, une CPAM, une plate-forme. Deuxième possibilité : une zone géographique recouvrant plusieurs CPAM qui ont mutualisé les plateaux sur une seule plate-forme, avec plusieurs numéros d'appel - un par caisse. Troisième hypothèse : une zone géographique recouvrant toujours plusieurs caisses qui ont également mutualisé les plateaux, mais en organisant le tout en réseau et en mutualisant les bases de données - ce qui est assez nouveau pour nous.

Combien de caisses sont aujourd'hui entrées dans ce schéma ?

L. d'H : Entre novembre 2001, époque où nous avons initié le projet, et aujourd'hui, 50 CPAM peuvent proposer le nouveau service aux assurés. Ce, au travers de 30 plates-formes qui représentent chacune entre 12 et 60 positions réparties sur 41 plateaux. Aujourd'hui, 48 % des assurés bénéficient du dispositif. A la fin de l'année, soit après une année, on arrivera à 70 %. Aujourd'hui, 900 téléconseillers de niveau 1 sont opérationnels.

Vous êtes dans les temps ?

Jean-Pierre Blouet : Nous avons trois-quatre mois de retard. Je pensais que tout serait bouclé à mi 2003. En fait, à cet horizon, on recouvrira 95 % de la population des assurés.

Quelle est la situation de la Caisse de Paris ?

J-P. B : Paris avait monté sa propre plate-forme. Je les ai rencontrés début juillet pour les migrer dans la solution nationale. Mais il faut mettre derrière tout ça les effectifs nécessaires, sinon, ça ne sert à rien. Aujourd'hui, sur Paris, les effectifs ne sont pas suffisants. Et la qualité n'est pas ce qu'elle devrait être. C'est d'ailleurs une difficulté que nous rencontrons avec une partie des très grosses caisses, celles qui dépassent le million de bénéficiaires. Le métier de téléconseiller a mauvaise réputation. Quand il y a vacance de postes en interne, on a du mal à recruter. C'est un métier sous contrôle, où tout est noté, encadré. C'est très différent des habitudes de nos techniciens. On s'est donc plutôt orienté vers des embauches externes, ce en quoi les 35 heures nous ont beaucoup aidés. Mais sur Paris, il y a pas mal de turn-over. Dès que les gens sont formés, ils peuvent prétendre dans le privé à des salaires plus attractifs que les nôtres, c'est-à-dire le Smic plus 45 euros, ce qui correspond exactement au salaire des techniciens en accueil physique dans les caisses.

Pour les caisses qui n'ont pas encore intégré le modèle, comment s'organise la relation avec les assurés ?

J-P. B : Chaque caisse primaire recouvre un lot de centres de paiement, qui sont à peu près 800 dans toute la France. C'est à leur niveau que se gère la relation avec les assurés. Dans certains cas, il existe une relation personnalisée avec le technicien qui suit le dossier de l'assuré, et dont le numéro de téléphone figure sur le décompte de remboursement que celui-ci reçoit chez lui. Mais, dans ce cas de figure, on décroche quand on le veut bien. Dans d'autres cas, il faut passer par le standard du centre de paiement, qui parfois, ne répond plus, parce que les appels sont vécus comme un dérangement. D'autant plus que le volume des dépenses de santé et donc celui des feuilles maladie augmentent. L. d'H : Nous étions entrés dans un cercle vicieux où, en ne répondant pas à l'assuré, on accroît le niveau de son mécontentement, ce qui va inciter les clients à appeler encore plus souvent et ainsi de suite. Il nous fallait entrer dans un cercle vertueux, en séparant les fonctions de production des fonctions de service, en professionnalisant ces dernières, en les mettant en lien direct avec les usagers. Le tout en réorganisant les activités spécifiques de l'Assurance Maladie.

C'est-à-dire ?

L. d'H : Le projet, annoncé officiellement en février 2000, doit se traduire de trois manières : rendre performants les services de base, développer de nouveaux services dans le domaine du conseil général en santé et dans le domaine de l'orientation centres de soins, repenser notre organisation de manière transverse dans cette logique orientée client. Alors qu'aujourd'hui, nous sommes organisés par métier et très orientés production. Si on avait seulement voulu améliorer le service, on aurait pu faire quatre centres d'appels avec 200 positions, et on aurait répondu à 80 % des demandes. Mais on n'aurait pas fait bouger l'interne. Or, il nous faut procéder à un changement de culture. J-P. B : Notre métier de base, aujourd'hui, c'est rembourser. On essaie de se dégager de cette logique depuis des années, mais on en est toujours là. Et, de ce fait, on n'est pas capable de traiter toute la production qui arrive sur les centres de remboursement. Avec comme objectif un remboursement en moins de cinq jours pour Sésame Vitale et en moins de 15 jours pour le papier. Mais le client, quelles sont ses attentes ? 15 jours, est-ce que c'est bien ou pas ? Nous sommes axés sur la production certes, encore faut-il rembourser non seulement vite, mais bien. Est-ce qu'il faut créer d'autres services ? C'est à tout cela que nous sommes en train de réfléchir. Cela implique de remettre à plat nos process et de reconcevoir notre organisation en interne.

Comment est géré le trafic entrant ?

J-P. B : En deux niveaux de traitement. Nous avons recensé un besoin de 3 à 4 millions d'appels par mois. Nous aurons 1 800 positions de niveau 1, et entre 2 000 et 4 000 positions de niveau 2.

Généralement, le schéma est inverse, avec nettement plus d'effectifs en niveau Un.

J-P. B : Nous sommes bien dans la règle classique des 80/20. Le niveau Un traite 80 à 85 % des demandes. Mais, ce qui est particulier chez nous, c'est l'extrême décentralisation. Rien que sur Paris, il doit y avoir 70 centres de paiement. Si la demande d'un assuré doit être transférée en niveau expert, elle devra être orientée vers le bon centre. Il y a donc ici un aspect démultiplicateur imputable à la dispersion de nos structures. Les experts sont plus des experts géographiques que des experts métiers. Nous sommes d'ailleurs en train de réfléchir à la possibilité et aux modalités de concentration des appels de niveau 2, qui pourraient traiter 10 à 12 % des appels basculés, alors que les 3 à 5 % restants seraient traités en réponse différée.

Quelles sont vos normes de qualité de service ?

L. d'H : On s'était fixé comme objectif de traiter 90 % des appels en moins de 30 secondes, ce qui est un peu ambitieux. L'idée aujourd'hui est de servir 95 % des appels. Quant au délai d'attente optimum avant la mise en contact, nous sommes en train de le définir. Les téléconseillers doivent traiter toute demande en 2,30 minutes et ne pas dépasser 30 secondes en post-appel.

Envisagez-vous de mener un jour des campagnes d'appels sortants ?

L. d'H : Nous avons lancé en avril dernier une expérimentation à Marseille. Nous avions constaté que les Bouches-du-Rhône étaient l'un des départements les plus en retard pour la vaccination rougeole-oreillons-rubéole. Les familles pour lesquelles nous n'avions pas enregistré de remboursement et dont nous pensions qu'elles n'avaient pas été vaccinées ont donc été contactées par téléphone et invitées à faire vacciner leurs enfants. Les appels ont été produits par la caisse localement. L'opération a bien marché : les assurés n'ont pas été gênés par le fait que l'Assurance Maladie les appelle, qui plus est un samedi. Elle a également permis de montrer ce qui n'allait pas dans nos fichiers. Nous nous sommes en effet aperçu que certains vaccins étaient pris en charge directement dans les dispensaires de maternité et donc pas recensés par les caisses. D'un point de vue épidémiologique, il y avait davantage de vaccinés dans les Bouches-du-Rhône que dans de nombreux autres départements.

Les plates-formes ont-elles été créatrices d'emplois ?

L. d'H : Non. Nous sommes sur un modèle de redéploiement. Prenons le cas de Marseille. Dans le département des Bouches-du-Rhône, il y a 35 centres de paiement. Au sein de ces centres, il y avait des gens qui répondaient au téléphone, en principe deux par centre, soit 70 personnes. Dès lors que l'on décide de recentrer le service, on va pouvoir offrir le même service avec deux fois moins d'effectifs, soit 35 à 40 personnes. On est donc dans une logique de redéploiement des compétences, de spécialisation sur des nouveaux métiers. Avec une réaffectation des effectifs restants sur d'autres tâches, comme le traitement des feuilles de soin. Ce projet reste un projet à moyens constants. D'où la nécessité de repenser les organisations. En revanche, nous avons créé un référentiel, c'est-à-dire défini un nouveau poste au sein de l'entreprise.

Comment est ressenti ce nouveau métier en interne ?

L. d'H : Par rapport aux métiers existants, il y a un gros gap. C'est une fonction sous contrôle, avec des indicatifs d'assiduité collectifs et individuels et la possibilité de sortir des statistiques extrêmement fiables. En revanche, pour ceux qui viennent de l'extérieur et des centres d'appels privés, l'Assurance Maladie recouvre sans doute assez de variété et présente de l'intérêt pour ceux qui sont sensibilisés au service public à caractère social. Nous avons certes des standards de qualité calqués sur le marché, mais nous n'avons rien à vendre. Sur les plateaux, le turn-over est très faible. A Marseille, en deux ans, aucun départ n'a été enregistré. Les seules plates-formes où l'on constate du mouvement sont concentrées sur l'Ile-de-France. J-P. B : Le projet n'a pas suscité de rejet en interne. Peut-être quelques tensions. Il y a des techniciens qui disent faire ce métier depuis 15 ans et le faire bien. Pour eux, le faire bien, c'est faire patienter un assuré pendant un quart d'heure pour aller chercher son dossier dans les archives. Et, quand on leur dit qu'après un mois de formation, un petit jeune fait mieux, ils n'y croient pas. La notion de service est perçue différemment. Cela dit, beaucoup de caisses commencent à créer en interne une direction clientèle. C'est un vrai changement.

En matière technologique, vous avez choisi l'externalisation. Pourquoi ?

J-P. B : Les 129 caisses sont de toutes les tailles. S'il fallait ouvrir un centre d'appels, par exemple, à Tulle, on ne s'en sortirait jamais. Il faudrait quatre positions et ce ne serait pas rentable. Il a donc fallu mutualiser les caisses d'une région. Et nous avons ici compris qu'une solution propriétaire, qui marierait un ADC de tel fournisseur avec un autocom de tel autre, ça allait coûter très cher. Nous avons alors pensé à externaliser les infrastructures techniques. Nous sommes entrés dans un processus d'appel d'offres, lancé en avril 2001, signé en juillet 2001. Le modèle choisi est celui de la concession.

Pour combien de temps ?

J-P. B : La Cnam a signé un contrat de cinq ans avec un groupement, animé par l'intégrateur Jet Multimédia et comprenant un opérateur, Cegetel, un éditeur de logiciels, Ferma, et une société de formation et d'accompagnement, Metaphora. Les trois autres groupements en lice étaient représentés par France Télécom, Prosodie, Worldcom. La solution a commencé à être déployée en novembre 2001. Entre avril et juillet, c'est-à-dire durant l'appel d'offres, les ACD et les solutions propriétaires des 10 caisses qui avaient démarré ont été bloqués. Cette période leur a permis de finaliser leur projet et de mesurer tous les enjeux. Aujourd'hui, 50 caisses ont intégré le nouveau schéma technologique. Avec des solutions propriétaires, un déploiement à si grande échelle n'aurait pas été possible. Les premières caisses pilotes, qui avaient développé leur ACD, ont mis entre six mois et un an à réussir à stabiliser leur solution.

Quel budget représente un tel projet ?

J-P. B : Sur le plan infrastructure technique, nous avons monté une concession de service public, au même titre que les collectivités locales avec la distribution d'eau par exemple. Le concessionnaire, Jet Multimédia, se rémunère sur le coût de la communication. Pour l'Assurance Maladie, tout ça ne coûte rien. Du moins pour cette partie téléphonie et informatique. Ce qui reste, pour nous, c'est le mobilier, l'aménagement de l'espace. Si nous n'avions pas opté pour cette formule contractuelle d'externalisation, il nous en aurait coûté 10 millions d'euros, rien que pour l'infrastructure technique.

Et pour le concessionnaire, quel est le modèle économique ?

J-P. B : Nous sommes sur un palier tarifaire de 0,119 euro la minute. Il a été demandé dans l'appel d'offres que les concurrents définissent un palier à partir duquel ils atteindraient l'équilibre. Les deux sociétés en tête, France Télécom et Jet Multimédia, équilibraient, bénéfices compris, à peu près aux environs de 2 millions d'appels. Dans le processus que nous avons mis en oeuvre avec ce contrat de concession, il est convenu que si le trafic dépasse largement les 2 millions d'appels, le prestataire reverse l'argent dans la concession sur de nouveaux services. Le rôle de la Cnam n'est pas de dégager de l'argent. Ce que l'on pourra faire, quand l'ART le proposera, c'est s'aligner sur des paliers tarifaires plus bas.

Quelles sont, concrètement, les prochaines étapes ?

L. d'H : La Cnam a défini les indicateurs de qualité, les référentiels de compétence, le plan de formation national, le mode de gestion des nouveaux outils. A l'intérieur de ce cadrage, les caisses vont avancer. Nous avons mis en place des didacticiels, qui aujourd'hui, parce que les téléconseillers ne travaillent pas sur un outil suffisamment réactif, ne les aident pas dans l'immédiateté de la réponse et servent plutôt à la validation des connaissances. Nous travaillons à les rendre utiles dans l'immédiateté du contact. Nous sommes également en train de mener un appel d'offres portant sur le logiciel CRM, de type grand compte, et préparons l'ouverture des plates-formes à la gestion des e-mails, peut-être à l'horizon 2003.

De manière plus générale, quelles sont les perspectives ouvertes par ce projet ?

L. d'H : Nous avons obligation de rendre compte auprès de l'Etat. L'enjeu, maintenant que les choses sont bien engagées et dès lors qu'une caisse commence à prendre un peu de recul, à stabiliser ses niveaux de performance, c'est de suivre cette performance. Nous avions fait des calculs de dimensionnement qui se sont avérés assez justes. Après, la question pourra se poser de savoir si nous pouvons aider telle ou telle caisse à dégager des marges de manoeuvre en interne de manière à rendre un service dans les standards fixés. En tous cas, au niveau national, nous ne pouvons pas imaginer valoriser un service qui n'est pas à la hauteur des objectifs. En l'occurrence, quand les effectifs sont là, on atteint très vite les objectifs, en un mois et demi ou deux mois. Aujourd'hui, entre 80 % et plus de 90 % des appels sont servis. Le projet plates-formes de services est un excellent miroir de ce que nous ne pouvons plus ignorer. Ce qu'il nous faut faire, c'est exploiter cette opportunité sans donner l'impression de rejeter ce qui a été fait avant.

L'entreprise

- 1 caisse nationale. - 129 caisses primaires. - Plus de 800 centres de paiement. - 46 millions de bénéficiaires. - 250 000 professionnels de santé. - 90 millions de demandes de remboursement par mois. - 92 milliards d'euros de dépenses par an. - Entre 3 et 4 millions d'appels par mois. - 1,2 million d'appels par mois sur le SVI Allosecu (infos sur les remboursements).

Le mode de traitement des appels

1) Le client compose le numéro d'accueil de sa caisse. Son appel arrive sur un serveur vocal interactif hébergé chez Jet Multimédia. 2) En fonction du numéro appelé, le serveur sélectionne la plate-forme concernée. Il met alors l'appelant en attente et interroge l'ACD afin de savoir quels sont les agents disponibles. 3) L'ACD consulte la base de données Jet Multimédia où sont référencés les téléconseillers et recherche les agents disponibles. 4) L'ACD envoie alors à l'agent disponible un pop up via le réseau Data de Cegetel. L'agent confirme sur son ordinateur s'il prend ou non l'appel. 5) Si l'appel est accepté, l'ACD avertit le serveur que l'acheminement de l'appel est possible et le serveur bascule l'appelant vers le téléconseiller.